प्रारूप ए.ई. - 5

(विस्फोटक नियम-2008 का नियम 113 देखिए)

अनुसूची IV के भाग 1 के अनुच्छेद 4(क) से (च) के अनुसार प्रारूप एल.ई. 5 में अनुज्ञप्ति के अनुमोदन या अनुदान या संशोधन या अंतरण के लिए आवेदन

मैं, ....(आवेदनकर्ता)... की और से निम्लिखित प्रयोजन के लिए अनुज्ञप्ति के अनुमोदन या अनुदान या संशोधन के लिए आवेदन करता हूँ.

आवेदनकर्ता *

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1. प्रयोजन (अनुसूची ख़त, भाग-1 के अनुसार विशिष्ट अनुच्छेद का तत्स्थानी प्रयोजन लिखिए)

प्रयोजन *

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2. मुझे अनुज्ञप्ति निम्नलिखित नाम और डाक पते पर आपेक्षित है

नाम, जिसमे अनुज्ञप्ति अनुदत्त किये जाने की अपेक्षा की गई है (निचे टिप्पणी देखे) *

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प्रास्थिति

आयु *

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डाक पता *

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पुलिस थाना *

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जिला

राज्य *

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पिनकोड *

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फ़ोन न. *

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ई-मेल

फैक्स नंबर

3. प्रस्तावित परिसर निम्लिखित पते पर स्थित है :

प्रस्तावित परिसर का पता *

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थाना (प्रस्तावित परिसर) *

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जिला (परिसर) *

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राज्य (प्रस्तावित परिसर) *

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पिनकोड (प्रस्तावित परिसर) *

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फ़ोन नंबर (प्रस्तावित परिसर)

ई-मेल (प्रस्तावित परिसर)

फैक्स (प्रस्तावित परिसर)

4. कब्ज़ा रखे जाने के लिए प्रस्तावित विस्फोटक (नाम, विवरण, वर्ग, प्रभाग, उप-प्रभाग, एक समय में मात्रा आदि)

प्रस्तावित विस्फोटक का विवरण (नाम, विवरण, वर्ग, प्रभाग, उप-प्रभाग, एक समय में मात्रा) *

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अन्य जानकारी

5. यदि विस्फोटक प्रयुक्त किये जाने है तो प्रयोग के प्रयोजन से सम्बंधित विशिष्टियां दें. *

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6. क्या आवेदक को पिछले 10 वर्षो के दौरान दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 के अध्याय 8 के अधीन किसी अपराध के लिए सिद्धदोष ठहराया गया है या बंधपत्र निष्पादित करने का आदेश दिया गया है? यदि हाँ तो कृपया ब्यौरा दें. *

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7. (क) विस्फोटक अधिनियम, 1984 के अधीन अन्य अनुज्ञप्ति की विशिष्टियां, यदि आवेदक द्वारा पिछले 10 वर्षो के दौरान धारित की गई हो. (हाँ/नहीं) *

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(ख) क्या किसी अनुज्ञप्ति को रद्द किया गया था या नवीनीकृत नहीं की गई थी. *

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(ग) यदि हाँ तो ब्यौरा दें.

आवेदक का पासपोर्ट आकार का फोटो

आवेदक का फोटो (150 चौड़ाई x 200 लम्बाई) *

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आवेदन कहाँ करना है?

कार्यक्षेत्र जिला चुने *

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घोषणा

मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा ऊपर दी गई विशिष्टियां सही है.

I Agree *

टिप्पणी : कृपया प्रयोजन और संलग्न किये जाने वाले दस्तावेजो के लिए नियम देखिये.

(1) उस दशा में, जहाँ आवेदन, व्यष्टि से भिन्न किसी व्यक्ति द्वारा किया जाता है, वहां नियम 2 के अनुसार अधिभोगी और यथास्थिति, निदेशकों या भागीदारों या सदस्यों के नाम और पते तथा प्राधिकृत व्यक्ति के नमूना हस्ताक्षर संलग्न किए जाने है.

(2) अधिभोगी का पासपोर्ट आकार का फोटो लगाया जाना है.

(3) उपरोक्त सुचना में किसी परिवर्तन की संसूचना तुरंत अनुज्ञापन प्राधिकारी या अनुज्ञप्ति नवीनीकरण प्राधिकारी को दी जाएगी.

(4) आवेदक के व्यष्टि होने की दशा में आयु दी जानी है.

क़ानूनी चेतावनी : विस्फोटको की गलत ढंग से संभलाई और उनका दुरूपयोग विधि के अधीन गंभीर अपराध का गठन करेगा.