प्रारूप - क - 11

आयुध और गोला-बारूद ले जाने के लिए प्रारूप XI मे यात्रा अनुज्ञप्ति के लिए आवेदन का प्रारूप

यात्रा अनुज्ञप्ति के लिए आवेदन

जिला चुने (जहा आवेदन करना है) *

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नाम / Name *

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अभिभावक/पति/पत्नी का नाम / Parent/Spouse Name *

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आयुध विवरण / Weapon Description

आयुध प्रकार / Weapon Type *

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आयुध विवरण / Weapon Description *

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आयुध का सीरियल नंबर/ Weapon Serial Number * Use - in-place of /

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आवेदक यात्रा के दौरान ले जाने के लिए लाइसेंस पर अनुमोदित गोला बारूद का विवरण / Description of ammunition endorsed on licence which the applicant wishes to carry during journey *

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अनुज्ञप्ति विवरण / Licence Details

यू.आई.एन / UIN (18 Digit) *

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अनुज्ञप्ति संख्या / Licence No * Use - in-place of /

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अनुज्ञप्ति की अदृतन वैधता / Validity of the licence up to *

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प्रारूप-III के अनुज्ञप्ति के अनुसार वैधता क्षेत्र / Area validity as per licence in Form III *

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प्रारूप 3 में अनुज्ञप्ति के अनुसार पता / Address as per licence in Form III

पूरा पता / Full Address *

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मोबाइल नं. / Mobile No. *

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देश / Country

राज्य / State

जिला / District

पिन कोड / PIN Code

पुलिस स्टेशन का नाम / Police Station Name *

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निकटतम पुलिस स्टेशन / Nearest Police station

यात्रा का विवरण / Details of Journey

प्रस्थान कि जगह / Place Of Departure *

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गंतव्य स्थान / Place Of Destination *

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यात्रा का प्रकार / Mode of Journey *

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यात्रा में लगने वाले समय की अवधि / Period which the journey is likely to occupy (In Days) *

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यात्रा आरंभ करने की दिनांक / Date From *

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यात्रा समाप्त करने की दिनांक / Date To *

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घोषणा

मैं, यह घोषणा करता हूं कि आवेदन में दिए गए उपरोक्त विशिष्टिया मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के साथ सत्य, पूर्ण और सही हैं | मुझे ज्ञात है कि किसी भी स्तर पर दी गई जानकारी झूठी या असत्य पाई जाती है, तो साथ ही साथ कंपनी, आयुध अधिनियम 1959, आयुध निगम 2016 और अन्य केंद्रीय अधिनियमन या तत्समय प्रवृत्त विधि के संबंधित उपबंधो के आधीन मेरे विरुद्ध कार्यवाही करने के लिए दायी होगी |

स्थान :

तारीख :

I Agree *

यात्रा अनुज्ञप्ति के लिए आवेदन

आयुध विवरण / Weapon Description

अनुज्ञप्ति विवरण / Licence Details

प्रारूप 3 में अनुज्ञप्ति के अनुसार पता / Address as per licence in Form III

यात्रा का विवरण / Details of Journey

यात्रा के दौरान देखे जाने वाले राज्यों के नाम / Names of States likely to be visited during the journey

घोषणा

स्थान :

तारीख :