प्रारूप " क "

मध्यप्रदेश केरोसिन व्यापारी अनुज्ञापन आदेश , १९७९ के अधीन अनुज्ञप्ति दी जाने या उसके नवीनीकरण के लिए आवेदन प्रारूप l

कलेक्टर तथा अनुज्ञापन प्राधिकारी

आवेदक की जानकारी

नाम जिस पर अनुज्ञप्ति अपेक्षित है *

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आवेदक का नाम बड़े अक्षर में *

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पिता का नाम *

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आवेदक के निवास स्थान का पूर्ण पता

मकान संख्या *

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पता *

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क्षेत्र / इलाका

देश *

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राज्य *

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जिला

पिनकोड *

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मोबाइल नं *

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ई - मेल *

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क्या फर्म एक मात्र स्वत्वधारी संस्थान है या भागीदारी फर्म है या नियमित कम्पनी है। *

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एक मात्र स्वत्वधारी संस्थान

भागीदारी फर्म

नियमित कम्पनी

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मद ११ में विनिर्दिष्ट की गई विशिष्टियों को छोड़कर अनुज्ञप्ति की, अन्य कोई विशिष्टि यदि हो तो *

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स्वामी/ स्वामियों/ भागीदार/ भागीदारों/ का/ के नाम तथा पता/ पते

भागीदार का नाम

पता

भागीदार का नाम

पता

केरोसिन से संबंधित जानकारी

केरोसिन का संग्रहण करने के स्थान/ स्थानों का पूरा पता

भूखंड संख्या *

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क्षेत्र / इलाका

जिला *

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तहसील *

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पिन कोड

आवेदक कितने समय से केरोसिन का व्यापर कर रहा है *

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केरोसिन का व्यपार करने के लिए, नगरपालिका से प्राप्त अनुज्ञप्ति, यदि हो तो का क्रमांक *

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पिछले वर्ष के दौरान क्रय/ विक्रय किये गए केरोसिन की मात्रा *

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आवेदन करने की तारीख की आवेदक के कब्जे में केरोसिन की मात्रा *

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भुगतान का विवरण

चालान क्रमांक *

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चालान राशि रु *

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स्वीकृति

में / हम घोषणा करता हूँ/ करते हैं कि केरोसिन की ऊपर विनिर्दिष्ट मात्रा, आज की तारीख को मेरे कब्जे में है और वह ऊपर उल्लेखित स्थानों में राखी हुयी है |मेने/ हमने मध्यप्रदेश केरोसिन व्यापारी अनुज्ञापन आदेश १९७९ से संलग्न प्रारूप "ख" में दी गई अनुज्ञप्ति की शर्तों को सावधानी से पढ़ा है तथा उसका पालन करने के लिए सहमत हूँ/ हम सहमत हैं.में/ हम यह भी घोषित करता हूँ/ करते हैं कि उपर्युक्त जानकारी मेरी/ हमारी सर्वोत्तम जानकारी तथा विश्वास के अनुसार है.

I Agree *